Prof. dr Dragana Jovanović, svetski ekspert za pulmologiju – o raku i Covidu 19: Rana poseta lekaru je presudna!
# Preklapanje simptoma, manifestacija karcinoma pluća i bolesti COVID-19 zakomplikovalo je pravovremeno uspostavljanje dijagnoze karcinoma pluća, dodatno otežalo razlikovanje raka pluća od moguće bolesti COVID-19, što je značajno uticalo na dijagnostiku i strategije u lečenju. Strah od infekcije COVID-19 u okruženjima zdravstvenih ustanova takođe može da odvrati od traženja lekarske pomoći
Prevencija i rano otkrivanje karcinoma pluća
Maligne bolesti su već više decenija među tri najčešća uzroka umiranja ljudske populacije u svetu. Podaci pokazuju da je u značajnoj meri moguća kontrola oboljevanja od maligne bolesti, odnosno da je moguće izbeći ovu tešku bolest. Procene su da se čak 40% malignih bolesti može
izbeći promenom životnih navika koje obuhvataju prestanak pušenja, ograničeno konzumiranje alkohola, izbegavanje suvišnog izlaganja suncu, održavanje optimalne telesne težine zdravim načinom ishrane, vežbanjem, kao i zaštitom od infekcija koje mogu dovesti do razvoja nekih
vrsta raka.
Rak pluća najčešći je uzrok obolevanja i umiranja od malignih tumora širom sveta, a i kod nas. To je vodeća maligna bolest i u oboljevanju i u umiranju među našim muškarcima, a posle raka dojke, rak pluća je drugi uzrok umiranja među ženama sa dijagnozom raka u Srbiji.
U Srbiji je tokom poslednjih par decenija zabeležen porast u obolevanju od raka pluća, koji je više nego duplo veći kod žena nego kod muškaraca, što je praćeno i povećanjem smrtnosti od ove teške bolesti, takođe skoro duplo više kod žena nego kod muškaraca. Srbija se godinama nalazi u
grupi zemalja Evrope sa veoma visokim stopama oboljevanja i naročito smrtnosti od raka pluća.
Osnovna podela je na nesitnoćelijski (oko 85%)i sitnoćelijski (mikrocelularni) tip karcinoma pluća (oko 15%).
Pušenje predstavlja glаvni rizik za nastanak rаkа plućа. Oko 85% obolelih od karcinoma pluća su pušači! Pušači imaju višestruko veću verovatnoću da obole od raka pluća u odnosu na nepušače.
Danas se epidemija smrti od raka pluća u nekim zemljama značajno
smanjuje zahvaljujući uspešnim aktivnostima na smanjenju pušenja i time značajno manjem izlaganju duvanskom dimu.
S druge strane, rapidno raste u nerazvijenim i mnogim od tzv. Zemalja u razvoju upravo zbog obrnute situacije tj. sve većeg konzumiranja duvana, porasta pušačkih navika medju muškarcima, a naročito među ženama.
Osobe koje puše u većem su riziku od raka pluća, iako se on može javiti i kod onih ljudi koji nikada nisu pušili. Rizik od raka pluća povećava se brojem popušenih cigareta i dužinom pušačkog staža. Kada neko prestane da puši, čak i nakon mnogo godina konzumiranja cigareta, značajno se smanjuje rizik od nastanka karcinoma pluća, koji je tako nakon 15 godina od prestanka smanjen na polovinu!
Dokazana je i uzročno-posledična veza između pаsivnog pušenjа i pojave rаkа plućа. Poznato je da među polovima postoje rаzlike u osetljivosti nа kаncerogene efekte duvаnskog dimа, tako da su žene pušači u većem riziku obolevanja od karcinoma pluća.
Rаdon se smаtrа drugim vаžnim uzrokom rаkа plućа, uz kancerogeni učinak aerozagadjenja sa nekoliko industrijskih kаrcinogenа, kao što su аrsen, policiklični ugljovodonici, sumporni i azotni oksidi, koji značajno
povećavaju rizik od raka pluća što se pokazalo i epidemiološkom analizom situacije u Boru.
Takođe azbest, herbicidi, insekticidi i drugi industrijski kаrcinogeni povećаvаju rizik za nastanak rаkа plućа.
Porodična istorija oboljevanja od rаkа plućа u prvom stepenu srodstva dvа putа povećava rizik za pojavu ovog malignog tumora. Postoji sve više dokaza da rizik od nastanka karcinoma pluća, čak i kod najtežih pušača, značajno varira i u zavisnosti od genetskih faktora, a moguće i navika
u ishrani. Ovakav stav je potvrđen činjenicom da većina dugogodišnjih pušača ne oboli od karcinoma pluća, što ukazuje na postojanje važnih (epi)genetskih faktora koji određuju individualnu preosetljivost na nastanak karcinoma pluća.
Kada govorimo o prevenciji, primarna prevencija karcinoma pluća znači pre svega prestanak pušenja kao glavnog preventabilnog faktora rizika za nastanak karcinoma pluća. Ishodi lečenja raka pluća pa time i 5-godišnje preživljavanje zavise osim od tipa tumora, pre svega i od stadijuma bolesti u vreme dijagnoze!
Procene su da je 5-godišnje preživljavanje za rani prvi stadijum malog tumora tipa nesitnoćelijskog u pluću oko 55 – 75 %, za drugi stadijum za koji je takođe uspešna operacija oko 30 – 50 %, za treći stadijum sa širokim rasponom bolesti u grudnom košu, od onih koji se lako operišu do onih sa masivnim tumorom koji se leči citostaticima sa ili bez zračne terapije, a u novije vreme i sa ili bez imunoterapije oko 15 – 25 %, a za četvrti stadijum sa metastazama u drugim organima oko 4-5% i više, po nekima i do 15% (do otkrića biološke i imunoterapije, procenat je bio oko 1%, a u današnje vreme značajan broj obolelih koji su pravi kandidati za lečenje biološkim agensima ili imunoterapijom sa ili bez drugih lekova živi dugo, neki godinama).
Pandemija COVID-a dovela je do smanjenog dijagnostikovanja raka pluća i odloženog lečenja. Prema zvaničnim evropskim izveštajima broj novih slučajeva raka pluća otkriven tokom pandemije bolesti COVID-19 manji je za 39% u odnosu na period pre pandemije što znači da je u populaciji obolelih od raka pluća, za 39% ostalo nedijagnostikovano u tom periodu! Takođe značajno jeste i da je rak pluća maligna bolest na koju su zastoji u dijagnostici izazvani pandemijom najviše uticali kako je pokazala anketa u kojoj je učestvovalo 498 lekara iz pet najvećih zemalja Evrope. Velika analiza u SAD ukazuje na COVID-19 kao uzrok povećanog broja prvih pregleda u odmaklim stadijumima.
Na početku pandemije bolesti COVID-19, kada je mnogima rečeno da ne napuštaju svoje domove, broj ljudi koji su se javljali zdravstvenim službama zbog stanja nevezanih za COVID-19 značajno je opao. To je uticalo na mnogo različitih naročito teških oboljenja i stanja, među
kojima je karcinom. Svetska zdravstvena organizacija je otkrila da je 55% zemalja prijavilo prekide u radu službi za lečenje i dijagnostiku karcinoma.
Pojava bolesti COVID-19 produbila je problem rane dijagnostike raka pluća usled smanjene dostupnosti službi za dijagnostiku, pauza u lečenju i preusmeravanju specijalističkog i drugog relevantnog osoblja u odeljenja, jedinice za lečenje COVID-19.
Pritom je rak pluća maligna bolest na koju su zastoji u dijagnostici izazvani pandemijom najviše uticali kako je već gore navedeno.
Pacijenti dobijaju dijagnozu mnogo češće tek u uznapredovalom stadijumu. Prema zvaničnim analizama ogromne populacije i izveštajima u SAD se loša prognoza opravdano umnogome pripisuje tome što većina pacijenata dobije dijagnozu u uznapredovalom stadijumu bolesti u odnosu na periode pre pandemije. Tokom pandemije je utvrđen ogroman pad broja uputa službama za lečenje raka pluća, prema rezultatima te velike američke studije, pa je zaključak da postoji velika zabrinutost i očekivanje da će se pojaviti nagli porast slučajeva u odmaklim stadijumima praćen porastom umiranja od ove bolesti tj. porastom stope mortaliteta.
Objavljeni rezultati studije koju su u u drugoj polovini 2020. godine u saradnji sa Američkom privrednom komorom izradili Ekonomski Institut iz Beograda i Institut za epidemiologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu uz podršku AmCham članica, dobro ilustruje navedene aspekte problema u kovid pandemiji i u našoj zemlji. Studija je sprovedena u septembru 2020.
godine, u populaciji Beograda, a podaci ukazuju da je u prvoj polovini 2020. godine u svim službama domova zdravlja ostvareno za petinu manje usluga (21,1%) u odnosu na isti period 2019, a od aprila do juna, dostupnost svih usluga je smanjena za 27,7%.
Takođe, u prvoj polovini 2020. godine došlo je do smanjenja obima pruženih usluga u stacionarnim ustanovama za 39% u poređenju sa prosekom perioda 2016-2019. godine. Broj prvih pregleda u zdravstvenim
ustanovama je 45% manji u odnosu na isti period 2019. godine, a broj kontrolnih pregleda je manji za 44.6% u odnosu na isti period 2019. godine.
Smanjeni obim pruženih zdravstvenih usluga kod non-covid pacijenata odražava u kolikoj meri je situacija negativno uticala na lečenje
i kontrolu zdravlja pacijenata, koji obuhvataju upravo I masu pacijenata sa dokazanim malignim tumorima I onih koji imaju takav tumor ali ne mogu pravovremeno da budu dijagnostikovani ni lečeni.
Kašnjenje u dijagnostici raka pluća i veći procenat otkrivene bolesti u uznapredovalom stadijumu dovešće do ubedljivog povećanja stope smrtnosti, mortaliteta nakon 5 godina od dijagnoze. Posledice zastoja u otkrivanju imaju potencijal da ponište nedavne napretke postignute skriningom.
U jednoj studiji populacionog modela u UK koja je procenjivala uticaj
zastoja u otkrivanju karcinoma na ishode preživljavanja, utvrđeno je da se može očekivati od 1235 do 1372 dodatnih smrti, što je ekvivalentno porastu od 4,8 do 5,3% nakon 5 godina od dijagnoze.
Zašto su jako važni preventivni pregledi?
Preventivni pregledi predstavljaju ključni pristup u
kontroli malignih bolesti. Ukoliko do bolesti ipak dođe, njen je ishod moguće poboljšati ranim otkrivanjem i adekvatnim lečenjem. Cilj je izlečenje ili bar prevođenje ovog oboljenja u hroničnu bolest poput mnogih drugih kao npr. šećerne bolesti. Kako je još početkom 80-tih prošlog veka
postalo jasno da daleko duže žive pacijenti kod kojih je tumor pluća otkriven u ranom stadijumu, u narednoj deceniji rađene su brojna istraživanja i pokušaji skrininga primenom radiografije pluća i/ili citologije sputuma. Međutim nije bilo zadovoljavajućih rezultata, čak ni kada se
radiografski pregled kombinovao sa invazivnom bronhoskopijom kako su neki japanski istraživači radili.
O skriningu karcinoma pluća se ponovo počelo razmišljati sa razvojem, novijih, senzitivnijim imidzing tehnologija upravo poput savremenih skenera.
Skrining karcinoma pluća tj. rano otkrivanje bolesti se unazad nekoliko godina pokazao izuzetno vrednim za otkrivanje bolesti u ranoj fazi, naročito i pre svega kod dugogodišnjih pušača koji su pod najvećim rizikom za razboljevanje, dovodeći do smanjenja smrtnosti od ove
maligne bolesti za čak 20% (Nacionalna studija rađena u SAD je to pokazala na preko 50.000 ljudi). Otkriva se dva puta više karcinoma pluća u najranijem prvom stadijumu bolesti!
Stoga je skrining karcinoma pluća u vodičima za dijagnostiku i terapiju karcinoma pluća u SAD i nekim drugim razvijenim zemljama dobio svoje mesto, sad je već niz studija koje su dokazale veliku vrednost skrininga za karcinom pluća, s tim što je stepen preporuke znatno jači nego za
skrining karcinoma dojke ili karcinoma kolona, s obzirom na značajno veću dobrobit i domet ove metode. Suština je da dugogodišnji pušači, od svoje 50.-55.godine naročito, idu na predložene redovne preglede na tzv. nisko-dozni skener pluća-grudnog koša (“low-dose CT”).
Postoje međutim i neka ograničenja skrininga poput nerešenih tehničkih pitanja na temu skrininga karcinoma pluća koja predstavljaju problem za uvođenje u praksu, kao što su finansiranja skrining programa jer to podrazumeva značajnu cifru za osiguranja ili zdravstveni sistem mnogih zemalja, tehničke i kadrovske resurse. Pritom veoma značajno je i pitanje ne samo ogromnih troškova za dalje neophodne dijagnostičke postupke kad se uoči promena u plućima, već i psihološkog stresa i neprijatnih, traumatizujućih procedura koji prođu oni koji imaju benignu promenu sa sumnjom da je u pitanju rak pluća. Takvi lažno pozitivni rezultati
skrininga skenerom u smislu otkrivanja benigne male ovalne promene su utvrđeni u oko 20% svih nađenih promena.
Kod pozitivnog nalaza male ovalne promene, nodula u pluću, preporučuje
se ili dalji dijagnostički postupak ili pak kontrolni CT u različitim intervalima zavisno od veličine nodula i nivoa sumnje na karcinom pluća (3 meseca, 6 meseci, 12, ili 24 meseca).
Postoji zabrinutost i oko izlaganja zračenju sa ponavljanim LDCT skrining ispitivanjima i eventualnim dodatnim dijagnostičkim procedurama koje takođe izlažu zračenju. Stopa invazivnih procedura među ispitanicima koji imaju nekakv nalaz na CT-u za koji se na kraju ispostavi da nije karcinom pluća, iznosii oko 3% prema nalazima u navedenoj velikoj studiji. S
druge strane važni slučajni nalazi u grudnom košu van samog plućnog polja poput nalaza na srcu, velikim krvnim sudovima, jednjaku itd. vode smanjenju smrtnosti od drugih uzroka još za 6,7%. U skorije vreme međutim celokupan skrining podrazumeva pored niskodoznog skenera i druge novije bezbedne tehnike koje će svakako omogućiti još preciznije razlikovanje malignih od benignih tvorevina.
Treba napomenuti da je Hrvatska prva zemlja u Evropi koja uvodi
sistematski skrining cele ciljne populacije.
Šta treba znati o ovoj teškoj bolesti i da li ljudi u današnje vreme ipak moraju da budu dovoljno informisani o najčešćim bolestima, simptomima i znacima tih bolesti i značaju pravovremene dijagnostike i lečenja? Naročito u doba korone!
Pre svega treba naglasiti da je ako postoje simptomi raka pluća – rana poseta lekaru je presudna! Neke osobe imaju simptome u ranom stadijumu karcinoma pluća, ali može i da ne daje nikakve
simptome u toj najranijoj fazi bolesti. Oko 10% – 15% slučajeva protiče bez simptoma, pa se tumor otkriva najčešće kao neočekivan nalaz na snimku pluća urađen iz drugih razloga poput sistematskog pregleda ili pripreme za odlazak na rad u inostranstvo. Međutim, može da se
dijagnostikuje u ranijem stadijumu ukoliko se osoba javi lekaru čim se primete prvi simptomi, a tada je povoljan ishod lečenja mnogo verovatniji. Važno je što pre posetiti lekara, bez obzira na to što većinu simptoma najverovatnije prouzrokuje nešto što nije karcinom pluća.
Kako je vreme veoma važno kod raka pluća, u periodu pandemije svakako treba biti informisan o čestim simptomima i znacima raka pluća, koji međutim mogu biti i kod nekih drugih oboljenja slični. To je ono što može i da zavara pacijenta koji već pušački bronhitis, ili boluje npr. od hronične opstrukcijske bolesti pluća (HOBP) koji takođe inače češće oboljevaju i od raka pluća, bronhiektazija, fibroze pluća, različitih autoimunih oboljenja koja imaju plućne manifestacije sa gotovo istim simptomima, a pre svega u današnje vreme kovid!
Upravo je preklapanje simptoma, manifestacija karcinoma pluća i bolesti COVID-19 zakomplikovalo pravovremeno uspostavljanje dijagnoze karcinoma pluća, dodatno otežalo razlikovanje raka pluća od moguće bolesti COVID-19, što je značajno uticalo na dijagnostiku i strategije u lečenju. Strah od infekcije COVID-19 u okruženjima zdravstvenih ustanova takođe može da odvrati od traženja lekarske pomoći. Sada, dok traje pandemija talas za talasom, ovo je
još veći problem jer se simptomi raka pluća i bolesti COVID-19 preklapaju, što može dovesti do zanemarivanja bolesti i izbegavanja zdravstvenih službi, što pokazuju i inostrane studije.
Simptomi raka pluća kao što su uporan kašalj, kratak dah i zamaranje često se zanemaruju ili se pripisuju drugim zdravstvenim problemima. To su sve razlozi zašto je neophodno upućivanje jasnih i doslednih poruka ljudima o značaju (ne)jasnih simptoma raka pluća i reagovanju na
takve simptome, a naročito u rizičnim grupama, poput pušača ili obolelih od HOBP i dr.
Češti simptomi karcinoma pluća su:
♦ Kašalj koji ne prolazi ili se pogoršava
♦ Kratak dah, otežano disanje
♦ Bol u grudnom košu konstantan na jednom mestu ili se pogoršava pri dubokom uzdahu, kašljanju…
♦ Iskašljavanje krvi ili crvenkastog sadržaja
♦ Promuklost
♦ Bronhitis/zapaljenja pluća koje ne prolaze ili se često ponavljaju
♦ Novi simptom sviranja u plućima
♦ Gubitak apetita
♦ Neobjašnjivi gubitak težine
♦ Osećaj umora ili slabosti
Kako rak pluća najčešće daje metastaze u jetri, kostima, nadbubregu, mozgu, može se i ispoljiti simptomima zahvatanja ovih organa:
♦ Bol u zahvaćenoj kosti
♦ Tegobe od strane zahvaćenog nervnog sistema, širenja tumora na mozak (poput glavobolje, slabosti ili utrnuća ruke ili noge, nesvestice, problema sa ravnotežom ili epileptičkih napada),
♦ Bol u predelu jetre pa eventualno do požutelosti kože i očiju (žutice), zbog širenja tumora na jetru
♦ Uvećanje limfnih čvorova npr. na vratu ili iznad ključne kosti.
Takođe dosta često se sreću i tzv. Paraneoplastični simptomi tj. oni koji nastaju zbog toga što tumor luči razne biološki aktivne materije. Obuhvataju npr. često simetrične bolove ili i otoke u zglobovima ručja, šaka i skočnih zglobova i potkolenica, poremećen osećaj u tim
delovima poput trnjenja, čudnih senzacija, i noću i danju bez prestanka. Maljičasti prsti su takođe jedan od takvih fenomena. Značajno je da se mogu javiti i par godina pre ispoljavanja simptoma tumora!
Dakle razlozi kasne dijagnoze mogu biti i propusti pacijenata i propusti lekara naročito u ovo vreme pandemije kovid 19!
Zato se kasni sa postavljanjem dijagnoze raka pluće ali i sa pravovremenim lečenjem?
Treba imati na umu da izbor terapije i kombinacija zavisi od
stadijuma bolesti u vreme postavljanja dijagnoze: hirurgija, hemoterapija (citostatici), molekularna tj. biološka terapija, imunoterapija, zračenje, i razne palijativne procedure i suportivna terapija.
Takođe važno jeste da obolelog ne treba otpisati iako ima metastaze! Revolucija u lečenju karcinoma pluća je pre svega počela sa obiljem medicinskih dokaza baš kod takvih bolesnika!
Tako i karcinom pluća kod mnogih postaje hronična bolest! Uveliko je era personalizovane medicine gde se odluka o lečenju zasniva se na posebnim patohistološkim i genetskim karakteristikama tumora! Postoje različiti individualni tumori pluća koji se i leče različitim odgovarajućim lekovima sa odličnim ishodom!
